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    2021-10-13金华数字化改革重塑医保支付体系

    记者 章馨予/文 李建林/摄  “病还没好,医院就让我出院,说是住院超过15天就不能使用医保报销。”  “明明在同家医院住院,转个科室却需要‘先出院再住院’?”  相信不少医保参保人都曾遭遇过上述情况。  “患者被频繁转院”是当前普遍存在的顽疾,也是一个全国性医改难题。致力于打造全民安心医保城市的金华着力破解这一难题,通过数字化改革重塑医保支付体系,10月1日起实施的《金华市基本医疗保险急性后期住院费用付费办法(试行)》,让住院患者安心享受宽心康复待遇。  国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长、中国老年保健协会会长刘远立评价:金华的探索对于创新改革发展我国急性后期医疗服务支付制度具有重要的里程碑意义,可圈可点。现象 住院满15天被医院要求出院 金华同样存在此类情况  三年前一次意外造成脊柱损伤,70多岁的陈大伯患上脊髓损伤后遗症、截瘫、运动障碍、肠梗阻等病症。在此后长达三年的中长期康护住院时间里,他先后在金华市定点医疗机构辗转住院数次。  “每次住满15天左右,医院就会以医保住院有15天限制的规定,要求我们转院。或者先出院,过几天再重新住院。”陈大伯的女儿说,父亲每转一次院,要抽好几管血,反复做CT等各项检查,一套流程下来几千元钱就没了,对患者和家属都是身心双重折磨。更令她不能接受的是,即使住院相隔时间不长,二次住院还要多付一次“门槛费”,无形中增加了经济负担。  陈女士所说的“门槛费”,指的是医保报销起付线,是患者住院时在定点医疗机构发生的属于基本医疗保险目录范围内的费用中,个人需先支付的费用。当费用超过起付线,方可按规定比例报销。  陈大伯的遭遇并非个例。金华医保部门曾对此做过调查,他们调取全市近三年来中长期康护住院患者的住院记录,发现频繁转院的现象同样存在。患者当中以需中长期康护住院治疗、合并多种慢性病的老年人为多,最常见的是脑梗死后遗症、老年性痴呆等病症。回应“医保住院有15天限制的规定”是谣言实为某些医疗机构“分解住院”行为  针对上述现象,市医保局回应:金华医保政策从未对患者一次住院天数和费用做出规定,参保人只要符合医学入院标准即可享受住院治疗。至于能否出院,由医生根据患者病情、医学治疗规范决定,不以住院天数或费用决定。  某些医疗机构要求参保患者出院再入院,实为“分解住院”。所谓“分解住院”,是指将一次连续的住院治疗过程,分解为二次甚至多次住院治疗。  “分解住院”现象在全国各地较为常见,原因也比较复杂:为防止小病当大病治、各种不必要的检查等过度医疗行为,让有限的医疗资源救治更多患者,国家对医院有“平均住院天数”“平均住院费用”“床位周转率”等考核指标,这也导致部分医疗机构为通过考核,采取“分解住院”方式。这不仅加重参保人负担,还可能诱发过度诊疗行为,浪费医疗资源,导致医保基金蒙受损失。对策按床日付费的金华PDPM分组体系弥补国内急性后期医保支付方式的缺位  面对老百姓对改善频繁转院问题的强烈呼声,去年3月起,我市联合北京协和医学院、泰康人寿等第三方团队开展急性后期医保支付和管理体系研究,形成一套患者导向模型(Patient Driven Payment Model)点数法支付体系(以下简称PDPM点数法),并配套出台《办法》,助力金华打造全民安心医保城市,构建宽心康复场景。  什么是急性后期住院?这可以简单理解为疾病急性期治疗结束,患者生命体征处于稳定状态,但仍需后续住院治疗的阶段。  参保人在定点医疗机构住院,只支付政策规定的个人自负费用,其他费用由医保统筹基金支付。以前,针对急性后期住院患者医保费用的支付,采用病组(DRGs)点数法和原床日付费法(住院一天医保支付的费用)两种计算方式。其中,DRGs更适用于住院期相对较短的疾病急性期治疗情况,而原床日付费法直接按照所有急性后期住院患者的住院总费用除去总天数得出,平均测算出的数据对某些个体患者偏差大。一旦医保基金管理粗放,容易导致分配不平衡。  PDPM点数法则是以我市医疗机构近三年所有住院患者的病案首页、费用明细等数据为基础,筛选出符合急性后期住院的病例,依据疾病诊断、临床特征、功能评估、医疗费用等分类依据,运用大数据分析方法,形成按床日付费的金华PDPM分组体系。53个PDPM分组中,每组的床日支付标准由康复服务、护理服务、医药服务、设施服务四部分相加构成,再转换成点数进行支付。原床日付费法废止。  “简单来说,提高医保费用测算工具的精准度,医生给患者合理治疗,医保就相应地合理支付。这就将急性期住院与急性后期住院的医保支付方式区分开,从而淡化医院所受考核的影响,缓解中长期康护患者频繁转院问题,减少人均住院次数,患者看病更省钱,就医体验也更好。”市医保局医药服务管理处处长江小州说。  “全国已经在探索适用于急性期住院的DRGs或DIP医保付费方式,以失能人群为主要保障对象的长期护理险也开始试点,但本应向前衔接急性期医疗、向后衔接长期护理,发挥承前启后作用的急性后期医保支付方式一直缺位。”北京协和医学院卫生健康管理政策学院副教授胡琳琳表示,在康复护理等延续性医疗需求不断增加的背景下,探索更为合理的急性后期医保支付方式成为改革和完善医保制度的重要方向。金华借鉴国际经验,在连续性医疗和医保体系的整体框架下,对康复护理医保支付方式进行探索,将为我国提供有益的经验和借鉴。后续“三医联动”形成改革合力推动“价值医疗”发展  “PDPM点数法建立了一个医保合理支付的制度通道,引导促进医院规范医疗服务行为,提高医疗服务质量,提升患者获得感,同时也需卫健等部门协同,形成改革合力,让老百姓有病宽心。”江小州说。  据悉,开展急性后期住院服务的医疗机构,需配置急性后期标准化评估量表,及有相应资质的评估人员和中长期康护治疗的医疗条件,并向医保经办机构备案。目前,市区50家定点医疗机构中已有39家向医保部门提出申请开展此项服务。  急性后期标准化评估量表由中国医学科学院北京协和医学院研发编制,要求医疗机构在患者入院3天内,从15个维度评估患者的健康状况,住院期间每隔30天评估一次,出院时再评估一次。评估结果通过信息系统反馈给医保部门,方便其进行医保支付和服务质量监管。  “这样既方便我们随时掌握每个患者的住院情况,也能为我们对医疗机构的服务质量和效果分析提供数据支撑。医疗服务质量好的可以给予奖励,差的将进行约谈,有利于提高医保基金精细化、科学化管理水平,增强医疗服务的连续性、规范化和标准化。”江小州说,最终目标是逐步建立一套统一的跨机构间的医疗服务质量评价指标体系,探索以患者健康结局为导向、医保支付与医疗服务质量评价结果相挂钩的激励约束机制,推动“价值医疗”发展。  “区别于急性期的医疗服务,无论在制定康复护理方案、评估服务质量还是提供支付依据方面,急性后期医疗服务都高度依赖于对患者功能状况、护理问题等动态情况的有效评估。以前,不同医疗机构采用不同评估工具,在维度和条目上存在差异,导致不同机构间的数据无法比较和评价。”北京协和医学院卫生健康管理政策学院博士生支梦佳表示,有了这套标准化评估量表,不仅便利患者在机构间转诊,也为实现不同机构支付标准的一致性及公平性建立了基础。医务人员可以实时记录患者在不同医院就诊期间健康状况的变化情况,让数据跟着患者走,实现以人为中心跨机构间的数据共享和患者健康数据的连续性跟踪管理。  为帮助更多患者宽心康复,金华后续还将在浙里办上线信息查询功能,方便患者查询住院健康状况。同时,金华哪些医疗机构可以收治急性后期康护患者,哪些医院有康护空床,每家医院的患者就医改善率等信息数据都将公开透明,进一步促进医疗机构提高医疗服务质量和医疗服务水平。